广西北部湾经济区职工大额医疗费用统筹暂行办法

笫一条  为分散高额医疗费用风险，减轻个人负担，根据国家和自治区有关规定，按照《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西北部湾经济区同城化发展推进方案的通知》（桂政办发〔2013〕39号）的要求，制定本办法。

第二条  参加北部湾经济区各市职工基本医疗保险的人员（含退休人员），必须同时参加职工大额医疗费用统筹（以下简称大额医疗费用统筹）。

笫三条  北部湾经济区各市人力资源和社会保障行政部门主管大额医疗费用统筹工作，负责大额医疗费用统筹的组织实施和监督检查。各市社会保险经办机构是大额医疗费用统筹的承办机构，负责大额医疗费用统筹费的筹集、管理和使用。

第四条  大额医疗费用统筹费按照以收定支、收支平衡的原则筹集，筹集标准为每人每年90元；大额医疗费用统筹费原则上由用人单位或个人缴纳。随着经济社会的发展，适时调整缴费标准、待遇支付标准等。

第五条  大额医疗费用统筹费缴纳办法。

（一）有用人单位的参保人员（包括退休人员），其当年度大额医疗费用统筹费应当由用人单位在缴纳当年第1个月职工基本医疗保险费的同时，统一向社会保险经办机构一次性缴纳。

（二）没有用人单位的其他参保人员（包括灵活就业人员、没有用人单位的退休人员），其当年度大额医疗费用统筹费由个人在每年1月份向社会保险经办机构一次性缴纳。不能按时缴费的，可按《关于印发广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法的通知》（桂人社发〔2014〕6号）第三十九条第（七）项规定执行。

（三）新参保单位及个人在参保首月一次性缴纳当年度大额医疗费用统筹费。

第六条  用人单位或个人按规定足额缴纳大额医疗费用统筹费后，方可享受大额医疗费用统筹待遇。年内用人单位或参保人员停止、退出职工基本医疗保险的，大额医疗费用统筹费不予退还，同时停止享受大额医疗费用统筹待遇；年内在同一统筹地区续保的，不再加收当年大额医疗费用统筹费，可继续享受大额医疗费用统筹待遇。参保关系转移的，大额医疗费用统筹费不予退还，停止享受大额医疗费用统筹待遇，按新参保地有关规定参加大额医疗费用统筹。

第七条  大额医疗费用统筹待遇。

（一）职工大额医疗费用统筹与职工基本医疗保险制度相衔接，职工大额医疗费用支付范围、支付比例与职工基本医疗保险支付范围、支付比例一致。当年参保人员因病治疗发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上、符合统筹基金支付的费用由大额医疗费用统筹支付，大额医疗费用统筹年度最高支付限额为50万元。

（二）大额医疗费用统筹资金当年有结余的，可对当年参保个人自付过重的医疗费用进行再次报销，再次报销起付标准和报销比例由统筹地区根据收支结余情况另行制定。

第八条  大额医疗费用统筹的结算年度与职工基本医疗保险结算年度一致。

第九条  参保人员当年住院治疗属于大额医疗费用统筹资金支付的费用，由定点医疗机构直接结算，社会保险经办机构按服务协议拨付给定点医疗机构。

第十条  经批准转诊转院、异地安置、外出在统筹地区外发生符合大额医疗费用统筹资金支付的医疗费用由个人垫付，治疗终结后，垫付人持有效医疗发票、汇总明细清单、疾病诊断证明书、病历本（出院记录等）、个人身份证、社会保障卡，向社会保险经办机构申报办理审核手续；对审核确定符合大额医疗费用统筹资金支付范围的医疗费给予报销。

第十一条  社会保险经办机构在大额医疗费用统筹资金支付工作结束后，及时向社会公布当年收支结算情况。当年大额医疗费用统筹资金如有结余，结转下年度使用; 当年大额医疗费用统筹资金如有超支，从历年大额医疗费用统筹资金滚存结余中支付，不足支付的部分，从下年度大额医疗费用统筹资金中解决。

第十二条 大额医疗费用统筹资金实行收支两条线管理，与基本医疗保险基金分开核算，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。各市人力资源和社会保障局、财政局依法对大额医疗费用统筹资金的收支、管理进行监督，审计部门负责对大额医疗费用收支情况进行审计。

第十三条  大额医疗费用统筹的业务管理，参照广西北部湾经济区职工基本医疗保险相关业务管理执行。

第十四条  中区直驻邕单位按照本办法规定执行。

第十五条  本办法从2015年1月1日起实施。

本办法由广西壮族自治区人力资源和社会保障厅负责解释。